近期，美國研究內分泌醫師協會（AACE）公布了新的2型糖尿病治療指南，將控制肥胖、糖尿病前期和心血管危險因素整合進來。（Endocr Pract.2013, 19: 327）

AACE 主席Alan J Garber 表示，“這是糖尿病治療升級的一次真正嘗試。新指南建議處理對糖尿病患者的一切威脅。”Garber指出，新指南*替代了2009年糖尿病治療指南和2008 年糖尿病前期治療指南，舊版指南主要關注降糖。

早期和綜合是主旨思想

在新指南中，糖尿病前期治療方案強調心血管危險因素控制，既給出了降糖治療措施，又提供了肥胖管理策略（圖1）。糖尿病前期人群在減肥的基礎上，可考慮應用降糖藥物，二甲雙胍和阿卡波糖，若無效則可適當選用噻唑烷二酮類藥物（TZD）或胰高血糖素樣肽-（GLP-1）受體激動劑。

心血管危險因素控制整合到糖尿病治療指南中，包括調脂和降壓治療，目標和方法同既往建議。由于越來越多的研究表明，通過生活方式調節、藥物或手術減肥都有助降低血糖，因此，減肥治療也寫進了新指南中。“實際上，減肥是糖尿病前期的一線治療”，Garber 說。

新指南強調“以并發癥為中心”治療模式來管理超重和肥胖患者。體質指數（BMI）≥ 25 kg/m2 但無合并癥者可僅進行生活方式調節。在BMI ≥ 25kg/m2 且有合并癥的人群中，中低風險者在生活方式調節的基礎上，可選用芬特明、奧利司他、lorcaserin 或芬特明/ 托吡酯緩釋片等藥物治療；BMI ≥ 35 kg/m2的高危患者除了采取上述措施，還可考慮減肥手術。

降糖目標“分層”

Garber 指出，在以往的指南中，AACE 建議大多數糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平目標定為≤ 6.5%。新方案指出，在糖尿病患者中，無合并癥且低血糖風險較低者的降糖目標為HbA1c 水平≤ 6.5%； 有心律失常或腦血管疾病等合并癥、且低血糖風險較高（應用胰島素或磺脲類藥物，老年人）者的HbA1c 控制目標可高于6.5%，但應遵循個體化原則。

藥物治療“按圖索驥”

舊版治療指南根據初始HbA1c 水平決定降糖強度，包括減肥在內的生活方式調節隱藏在所有治療方案的背后。新指南建議，HbA1c 水平<7.5% 的患者可選擇目前可用的7 類降糖藥物中的一種治療。

被認為相對安全的藥物包括：二甲雙胍、GLP-1 受體激動劑、二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑和α 葡萄糖甘酶抑制劑，在新指南中以綠色標示。而在應用以黃色標示的藥物時要相對謹慎，包括鈉依賴性葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑、TZD 和磺脲類藥物。

對于初始HbA1c 水平>7.5%的患者，新指南繼續建議兩藥或三藥聯合治療；在初始HbA1c水平>9.0% 的患者中，無癥狀者可選擇兩種或三種口服藥物聯合治療，有癥狀者可應用胰島素和口服降糖藥物。若患者經治療3 個月血糖仍不達標，新指南建議加藥。盡管新指南認為此時可加用GLP-1 激動劑或DPP4 抑制劑等基于腸促胰島素治療，也可選擇加用餐后胰島素，但偏向于優選前者。

專家們指出，在降糖過程中，要盡量將低血糖和體重增加風險降到zui低。胰島素的低血糖風險zui高，磺脲類藥物也有中重度低血糖風險。二甲雙胍、GLP-1 受體激動劑和SGLT2 抑制劑有減肥作用，而TZD、磺脲類藥物和胰島素均可致體重增加。

新指南指出，二甲雙胍禁用于Ⅲ b~ Ⅴ期腎病；除利格列汀外，腎功能不全患者應用DPP4抑制劑應調整劑量；艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30 ml/min 者；TZD 可致液體潴留；腎功能不全患者應用胰島素或磺脲類藥物時，低血糖風險增加，胰島素還可致液體潴留；SGLT2 抑制劑可致感染風險增加。二甲雙胍對心血管有益，而TZD 可致心衰風險增加，還可導致骨質流失。*胰島素優于普通胰島素，而長效胰島素類似物優于中性魚精蛋白鋅胰島素。